In seguito ad interventi di asportazione oncologica totale o parziale di una o di entrambe le mammelle, la ricostruzione mammaria è definita dalle linee guida del NICE (National Institute for Health and Care Excellence, UK) come uno dei trattamenti fondamentali nella cura del tumore della mammella e dovrebbe essere sempre offerto alle pazienti al momento di un intervento demolitivo.
La Ricostruzione Mammaria può essere:
contestualmente alla asportazione della mammella.
La ricostruzione immediata della mammella va discussa all’interno di una Breast Unit e deve sempre coinvolgere un Chirurgo Plastico Specialista in grado di poter offrire tutte le tecniche e le opzioni disponibili per la ricostruzione della mammella nella specifica paziente.
A seconda del tipo di intervento chirurgico che dovrà essere adottato, potrà essere lasciata intatta tutta la pelle o parte di essa che dopo l’asportazione della mammella diventerà il contenitore che sarà riempito dal materiale eterologo (protesi) o autologo (lembi o lipofilling) che sarà utilizzato per ricostruire la mammella. La ricostruzione mammaria immediata con i tessuti autologhi è ritenuta maggiormente affidabile rispetto a quella con protesi nel caso di radioterapia adiuvante. A seconda delle indicazioni oncologiche il complesso areola-capezzolo potrà essere conservato o ricostruito.
eseguita in secondo tempo dopo l’asportazione della mammella.
La ricostruzione differita della mammella è una opzione che viene utilizzata in situazioni molto specifiche, a seconda del territorio regionale in cui si vive e in rapporto alle risorse presenti.
Si tratta di differire la ricostruzione dopo l’asportazione della mammella per ragioni mediche, di organizzazione sanitaria, decisioni personali della paziente, necessità di eventuale terapia adiuvante radiante (radioterapia), posizionamento o meno di un espansore sotto il muscolo grande pettorale.
La ricostruzione differita è più complessa di quella immediata e comporta spesso una ricostruzione in più steps dovuto al fatto che si deve ricreare una mammella in termini di volume, dimensioni, quantità di tessuti, eventuale necessità di cute in assenza del suo contenitore e del suo alloggiamento naturale che invece residuano e vengono sfruttati in quella immediata.
eseguita per correggere, migliorare o sostituire precedenti interventi ricostruttivi.
La ricostruzione secondaria della mammella è invece una ricostruzione che viene eseguita in seguito a “fallimenti di precedenti ricostruzioni”. Cosa si intende per fallimento in questo caso?
Si intende una perdita della protesi o dell’espansore o del lembo utilizzati per l’iniziale ricostruzione. Si intende inoltre “fallimento” anche quando la paziente richiede la rimozione della ricostruzione iniziale perché problematica per la sua vita quotidiana. Questo avviene con più frequenza nelle pazienti che si sono sottoposte ad una ricostruzione con protesi che col tempo possono purtroppo rendere le mammelle ricostruite “dure, fisse, dolenti, fredde e asimmetriche”.
La Ricostruzione mammaria si effettua con:
sono dei blocchi di tessuti (grasso e pelle) che vengono trapiantiati da una parte ad una altra nel nostro corpo utilizzando dei piccoli vasi (una arteria ed una vena) che vengono interrotti a livello del sito donatore e vengono riconnessi (microanastomosi), con l’utilizzo di un microscopio, ai vasi del sito ricevente. I lembi non vanno incontro a rigetto e durano tutta la vita.
I lembi più utilizzati dal Prof. Figus sono il lembo DIEP ed il Lembo PAP.
sono il metodo di ricostruzione più diffuso al mondo e sono costituite di silicone in gel coesivo. Le protesi possono esser inserite in una tasca sotto il muscolo grande pettorale o anche direttamente sotto la cute con l’utilizzo o meno di matrici dermiche porcine o bovine che devono sostenerne il peso e la posizione. Le protesi hanno una durata limitata e devono essere sostituite. Le protesi sviluppano significativi problemi nel caso di radioterapia adiuvante. Le protesi sono in silicone, rotonde o anatomiche, con superficie liscia o microtesturizzata, ricoperte o meno da poliuretano. Il Prof. Figus non usa reti.
si tratta dell’innesto di cellule adipose, trasferite attraverso delle macro e micro cannule dopo lipoaspirazione del sito donatore, con o senza centrifugazione, nel sito ricevente (regione mammaria). La quantità di cellule che si possono trasferire è al momento limitata e consente solo in casi selezionati una ricostruzione totale della mammella. Il lipofilling può essere utile nel migliorare il trofismo cutaneo nelle ricostruzioni secondarie e nel correggere difetti localizzati dopo ricostruzioni con protesi o lembi.
Il lembo DIEP viene considerato oggi giorno la migliore tecnica di ricostruzione mammaria, grazie agli enormi vantaggi che comporta: l’utilizzo degli stessi tessuti della paziente, la possibilità di ricostruire mammelle di qualsiasi forma e dimensione, una ottima compliance alla radioterapia, un risultato molto naturale e duraturo nel tempo, una bassa percentuale di complicanze del sito donatore.
Il termine corrisponde all’acronimo di “Deep Inferior Epigastric Perforator”, cioè la descrizione in lingua inglese dei vasi sanguigni, che dalla profondità della parte inferiore dell’addome inferiore “perforano” la parete muscolare per irrorare il tessuto adiposo addominale e la cute sovrastante, che vengono utilizzati per ricostruire la mammella.
Questi vasi, chiamati “perforanti” di circa 1mm sono fondamentali affinché il lembo di tessuto trasferito dalla pancia al torace possa essere ricollegato al sistema vascolare del sito ricevente ed il nuovo seno possa essere perfuso dal sangue come una parte naturale del corpo. Il lembo di cute e grasso viene posizionato nel sito ricevente e modellato secondo la conformazione del seno originale della paziente, adoperando tutti gli accorgimenti estetici necessari. Favoriti dalla naturale forma arrotondata della pancia, si restituisce un seno quanto più possibile simile a quello naturale perduto e quanto più simmetrico a quello controlaterale.
La vasta esperienza acquisita in questo tipo di intervento da parte della nostra equipe ci consente di effettuare questo intervento complesso in circa 4 ore, compresa la mastectomia. Grazie a tempi operatori così contenuti, è possibile effettuare contemporaneamente l’adeguamento della mammella controlaterale e, se necessario, anche la ricostruzione del complesso Areola-Capezzolo con un modesto allungamento dei tempi.
La parete addominale inferiore, sede di prelievo del lembo, viene richiusa ottenendo un addome più piatto e riposizionando l’ombelico. Questa procedura è del tutto simile ad una “addominoplastica” estetica, che viene richiesta da chi vuole avere una pancia rimodellata, ad esempio dopo un forte dimagrimento che ha lasciato i tessuti rilassati o in conseguenza di gravidanze.
Come già detto, la ricostruzione mammaria con il lembo DIEP viene effettuata nella maggioranza dei casi contestualmente all’intervento di mastectomia, cioè all’asportazione del tumore. In questo modo la paziente verrà sottoposta ad unico intervento, riducendo i tempi di cura e lo stress legato alla mutilazione chirurgica del seno. Questo lembo è indicato anche in quelle pazienti che hanno già eseguito la mastectomia e non hanno effettuato la ricostruzione, nelle pazienti che hanno effettuato la ricostruzione con protesi ed espansori e desiderano ottenere un risultato più naturale o semplicemente non sono soddisfatte del precedente trattamento ricostruttivo. Il Prof. Figus ed il suo team hanno eseguito più di 1100 ricostruzioni mammarie con il Lembo DIEP con una percentuale di successo maggiore del 99%. Attualmente nella nostra casistica il 70% delle donne esegue un solo intervento senza necessità di interventi di revisione che rappresenta una media altissima rispetto alle altre casistiche internazionali.
Il lembo PAP è stato descritto per la prima volta nel 2012 e si sta rivelando uno strumento sempre più utile ed efficace nella ricostruzione del seno. Se inizialmente infatti veniva considerato una seconda scelta in tutte quelle pazienti con carente tessuto addominale o con pregresse cicatrici chirurgiche addominali, che non permettono l'utilizzo del Lembo DIEP, oggi giorno viene invece considerato una prima scelta per pazienti con mammelle di piccole e medie dimensioni, grazie al grande vantaggio di una zona donatrice dove residua una cicatrice che si mimetizza perfettamente nel solco gluteo inferiore e non è visibile di fronte allo specchio.
Il termine PAP corrisponde all’acronimo di “Profunda Artery Perforator”, cioè la descrizione in lingua inglese dei vasi sanguigni, che dalla profondità della parte posteriore della coscia “perforano” la parete muscolare per irrorare il tessuto adiposo e la cute sovrastante, che vengono utilizzati per ricostruire la mammella.
Al pari del lembo DIEP, il lembo PAP garantisce una ottima compliance alla radioterapia, un risultato molto naturale e duraturo nel tempo, una bassa percentuale di complicanze del sito donatore.
La parte posteriore e mediale della coscia, sede di prelievo del lembo, viene richiusa snellendone il profilo ma non necessitando nessuna chirurgia di simmetria sulla coscia controlatarale. Questa procedura è simile ad un “lifting delle coscia” di tipo estetica, che viene richiesta da chi vuole gli arti inferiori rimodellati. Questa tecnica viene eseguita in pochi centri in Europa e il Prof. Figus è stato il primo che ha eseguito tale tecnica in Italia e tuttora è il chirurgo con il numero più alto di interventi e la maggiore esperienza nell’utilizzo di questo lembo. Il Prof. Figus ha eseguito oltre 180 lembi PAP nella sua carriera con una percentuale di successo che supera il 99%.
Il Lipofilling, o trapianto adiposo, è un intervento chirurgico che consiste nel trapianto di tessuto adiposo, prelevato attraverso la liposuzione, da aree che ne presentano un eccesso e trasferito nella sede ricevente come riempitivo. Questa procedura può consentire la ricostruzione parziale della mammella dopo quadrantectomie o mastectomie eseguite con tecniche di conservazione della cute ed è utilissima ed efficace nell’aumentare il volume di un seno ricostruito o di quello contro laterale. Consente di colmare i difetti o le irregolarità di un seno ricostruito, migliorando il risultato finale nelle revisioni secondarie dopo precedenti ricostruzioni. Può essere utilizzata in casi selezionati, ma con meno risultati predittivi, nella ricostruzione totale di mammelle di piccole dimensioni. La tecnica prevede una serie di interventi ripetuti nel tempo per consentire il maggiore e migliore attecchimento del tessuto adiposo trasferito nella regione mammaria.
Le tecniche che prevedono l’impiego di protesi mammarie sono tendenzialmente tecniche non particolarmente invasive per le pazienti. Le protesi possono essere inserite al posto di una mammella asportata immediatamente al termine dell’intervento demolitivo oppure lo spazio per il loro inserimento deve essere ottenuto mediante una preventiva espansione cutanea e muscolare della regione mammaria. La necessità di un’espansione preventiva dipende a diversi fattori, quali il volume della mammella asportata e di quella contro laterale sana, l’aspetto e la forma di quest’ultima, la qualità dei tessuti, oltre che ovviamente i desideri specifici delle pazienti anche a riguardo di un eventuale trattamento correttivo della mammella controlaterale. L’espansione cutanea prevede un periodo di circa 3-4 mesi durante i quali le pazienti si sottopongono a periodici riempimenti transcutanei dell’espansore che, una volta giunto al volume programmato, viene lasciato in sede circa 1-2 mesi prima di essere sostituito con una protesi definitiva. La necessità di eseguire una radioterapia post-operatoria della regione mammaria rappresenta una controindicazione relativa all’impiego delle protesi mammarie ed alla esecuzione di una espansione cutanea. Il rischio in questi casi è rappresentato da una altissima possibilità di contrattura capsulare, sclerosi ed ulcerazione cutanea con anche estrusione della stessa protesi.
Negli ultimi anni si è diffuso l’utilizzo delle matrici dermiche acellulari, costituite da derma di origine animale, che viene suturata al solco sottomammario ed al muscolo pettorale per ricreare una tasca completa che ospiti la protesi. Tale strumento oltre a costituire un valido supporto per la protesi e la cute sovrastante, presenta la capacità di integrarsi naturalmente ai tessuti, aumentandone spessore e trofismo. Purtroppo, tale metodica ha una relativa alta incidenza di complicanze postoperatorie che arrivano a superare il 30% nei cassi di ricostruzione immediata.
Recentemente l’utilizzo delle protesi e delle matrici ha consentito, in casi selezionati, la ricostruzione della mammella pre-pettorale che evita la creazione di una tasca di alloggiamento sottomuscolare, diminuisce il dolore post-operatorio e i tempi di ripresa delle pazienti. I rischi di esposizione della matrice e le complicanze a breve e lungo termine devono ancora essere valutate in maniera più approfondita e con studi che dimostrino risultati di significativa efficacia. Ancora non si hanno dati sufficienti per valutarne la sua sicurezza ne caso di radioterapia adiuvante ed il suo utilizzo deve essere limitato a casi selezionati onde evitare significative complicanze.
L’attività del Prof. Figus si è sviluppata negli anni attraverso le richieste delle pazienti che si rivolgevano a lui, nella maggior parte dei casi, per correggere malformazioni congenite o acquisite in seguito ad interventi chirurgici eseguiti in precedenza in altre sedi. La percentuale di interventi di revisione sta aumentando esponenzialmente e questi interventi, molto più complessi di quelli iniziali, necessitano di competenze ed esperienze specifiche.
La sostituzione delle protesi avviene per svariate ragioni: contrattura capsulare (la più frequente a causa dell’indurimento e delle modificazioni che le protesi subiscono a causa della fibrosi periprotesica), rottura della protesi, asimmetria mammaria, ptosi innaturale e complicanze postoperatorie in seguito all’impianto.
La Chirurgia Plastica Estetica di revisione è una chirurgia più complessa rispetto all’intervento iniziale dove i tessuti sono vergini e non interessati da reazioni infiammatorie e fibrosi causate da interventi chirurgici precedenti. Spesso si deve creare una nuova tasca protesica e si devono utilizzare svariate tecniche per cercare di ristabilire una più gradevole percezione di simmetria mammaria proporzionale tenendo conto delle caratteristiche del torace e della qualità dei tessuti.
La mastoplastica riduttiva è un intervento chirurgico molto richiesto a causa delle problematiche che un seno di maggiori dimensioni sproporzionato rispetto al torace (gigantomastia) crea nella vita quotidiana delle pazienti. Le tecniche utilizzate sono molteplici ma hanno tutte un comune denominatore: la necessità di ridurre pelle e tessuto ghiandolare associata al riposizionamento superiore del complesso areola-capezzolo. Questi interventi esitano in cicatrici visibili che vanno discusse con le pazienti preventivamente. Se l’indicazione è corretta, la mastoplastica riduttiva è uno degli interventi con la più alta soddisfazione tra le pazienti di Chirurgia Plastica.
La chirurgia del contorno corporeo è indicata per riportare ad una condizione di simmetria e comfort il contorno corporeo dei pazienti affetti da eccessi o difetti localizzati di pelle o di adipe che possono derivare da precedenti interventi chirurgici o condizioni patologiche. Interventi come l’addominoplastica e la correzione della diastasi dei muscoli addominali sono molto richiesti nella nostra pratica clinica come gli interventi di lifting delle cosce e delle braccia in pazienti affetti da significativi dimagrimenti o chirurgia bariatrica.
Sentiti libera di contattarci per fissare una prima visita e valutare la tua situazione in modo da elaborare una soluzione su misura per le tue caratteristiche ed il tuo fisico.
Professor Andrea Figus MD, PhD, FEBOPRAS
Professore Ordinario di Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
Direttore di Struttura Complessa di Chirurgia Plastica e Microchirurgia
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